Skip to content

Язва кишечника кровотечение

Характеристика кишечного кровотечения: причины и лечение

Из этой статьи вы узнаете: что такое кишечное кровотечение. Причины и лечение.

Кишечное кровотечение – это выделение крови в просвет тонкого или толстого кишечника.

Оглавление:

Кровь выделяется из поврежденной стенки кишки и рано или поздно покидает организм естественным путем при дефекации. Причем характер крови в стуле будет очень отличаться в зависимости или локализации или «высоты» места повреждения слизистой. Чем выше в желудочно-кишечном тракте началось выделение крови, тем более измененная кровь будет в стуле. Именно по необычному виду и цвету кала пациент может заподозрить неладное с кишечником.

Кишечное кровотечение – это лишь симптом или проявление того или иного заболевания, некоторые из которых являются смертельно опасными. Именно поэтому малейшее подозрение на выделение крови из кишечника должно стать поводом для обращения к врачу. Первичным звеном в диагностике чаще всего становится врач-терапевт, который по мере необходимости направляет пациента к хирургу, проктологу, гастроэнтерологу или онкологу.

Прогноз заболевания всецело зависит от массивности кровотечения, а также непосредственной причины такого состояния. В ряде случаев болезнь может бесследно пройти, а иногда – угрожает жизни больного. Примерно в 60–70% причиной желудочно-кишечных кровотечений является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – без немедленной помощи такие состояния могут унести жизнь пациента в считанные часы.

Причины кишечных кровотечений

Основные причины течения крови из кишечника:

  1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это самая частая причина появления измененной крови в стуле.
  2. Заболевания прямой кишки: анальная трещина, геморрой.
  3. Травмы кишки: прямая кишка может травмироваться при падении или посредством инородного предмета. Остальная часть желудочно-кишечного тракта может быть повреждена инородными предметами, случайно или специально проглоченными пациентом: иглы, шпильки, лезвия и так далее.
  4. Особая группа воспалительных болезней кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия и другие.
  5. Инфекционные заболевания кишечника, вызываемые особой группой кишечных микробов: дизентерия, шигеллез, брюшной тиф.
  6. Онкологические заболевания кишечника: рак кишечника различной локализации.

Симптомы кишечного кровотечения

При массивном кровотечении картина заболевания настолько яркая, что диагностика такого состояния не представляет сложностей. Хуже обстоит дело с диагностикой при редких и незначительных кровотечениях.

Перечислим, каковы у кишечных кровотечений симптомы.

Непосредственное обнаружение крови в стуле

Врачи называют такую кровь свежей, поскольку ее внешний вид не изменен. Свежая кровь обычно покрывает поверхность фекалий или выделяется одновременно со стулом. Такой симптом характерен для заболеваний самых нижних отделов толстого кишечника прямой кишки. Геморрой, трещина ануса, рак прямой кишки и воспаление прямой кишки – проктит – очень часто сопровождаются появлением свежей крови в стуле.

Прожилки крови в каловых массах

Кровь сохраняет свой внешний вид, однако она уже перемешана с каловыми массами или имеет вид прожилок. Такой симптом также характерен для заболеваний толстого кишечника, однако при этом поражаются более «высокие» отделы толстой кишки: слепая и сигмовидная кишка.

Причиной может быть рак толстого кишечника и особая группа воспалительных заболеваний толстой кишки – колиты, том числе болезнь Крона или неспецифический язвенный колит (НЯК). Также кровь в стуле может возникать на фоне некоторых инфекционных заболеваний – дизентерии и шигеллезов.

Изменения цвета, запаха и консистенции каловых масс

Кал приобретает жидкую или кашицеобразную консистенцию, черный цвет, «лакированную» поверхность и очень характерный зловонный запах. Врачи называют такой стул дегтеобразным калом или меленой. Такой стул возникает из-за того, что ферментные системы желудка и кишечника «переваривают» кровь, выделяя из нее железо, которое и определяет тот самый черный, как деготь, цвет. Это один из самых характерных симптомов желудочного или тонкокишечного кровотечения, сопровождающих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также злокачественные новообразования указанных отделов ЖКТ.

Существует небольшой нюанс – мелена может сопровождать не только желудочно-кишечные кровотечения, но и истечения крови из ротовой полости, пищевода, носоглотки и верхних отделов дыхательных путей. В этом случае больной просто заглатывает кровь, которая проходит все те же ферментные реакции в желудке и кишечнике.

Второй нюанс заключается в том, что каловые массы могут приобретать темный оттенок при приеме некоторых продуктов и лекарственных препаратов: сырого мяса, активированного угля, висмута и препаратов железа. Такая особенность описана в разделе «Побочные эффекты» каждого из препаратов, однако все равно пугает пациентов. На самом деле такие каловые массы кардинально отличаются от истинной мелены в первую очередь отсутствием запаха и лакированного блеска.

Боли в животе

Боли в животе достаточно часто сопровождают начальный период состояния. Болевой синдром имеет свои особенности в зависимости от первопричины и локализации кровотечения:

  • при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки боль очень сильная и резкая;
  • при онкологических заболеваниях кишечника – тупая и непостоянная;
  • при неспецифическом язвенном колите – мигрирующая, схваткообразная;
  • при дизентерии – сопровождающая позыв на дефекацию.

Потеря массы тела

Похудение – также очень характерный симптом, сопровождающий кишечное кровотечение. Это происходит из-за постоянных потерь железа и питательных веществ с кровью, а также нарушения работы поврежденного кишечника. Разрушение слизистой оболочки кишечника нарушает всасывание питательных веществ из пищи.

Анемические состояния

Анемия или малокровие – снижение уровня красных кровяных телец эритроцитов и гемоглобина. Из-за потерь крови организм не успевает восстанавливать запасы железа и синтезировать новый гемоглобин и эритроциты. При массивном истечении крови анемия возникает остро и приводит к нарушению во всех органах и тканях. При периодических потерях небольших количеств крови анемия развивается медленно. Такие скрытые анемии также вредят здоровью человека, снижают его работоспособность и сопротивляемость другим заболеваниям.

Анемию можно диагностировать по общему анализу крови, а предположить по косвенным признакам: бледность кожи и слизистых, слабость, сонливость, головокружение, сухость кожи и волос, ломкость ногтей, одышка и учащенное сердцебиение – тахикардия.

Расстройство пищеварения

Нарушения пищеварения не являются прямыми признаками кишечных кровотечений, однако довольно часто их сопровождают. Это может быть понос, запор, вздутие живота, повышенное газообразование, тошнота и рвота.

Лихорадка

Повышение температуры характерно для некоторых заболеваний, которые сопровождает кишечное кровотечение: дизентерии, шигеллеза, НЯКа, болезни Крона и других воспалительных болезней кишечника.

Паранеопластический синдром

При раковых заболеваниях кишечника может развиваться особый симптомокомплекс – паранеопластический синдром, то есть перечень симптомов, сопровождающий любой злокачественный процесс: слабость, головокружение, отсутствие или извращение аппетита, нарушения сна и памяти, кожный зуд и неясные высыпания, специфические изменения в картине анализа крови.

Диагностические мероприятия при кишечных кровотечениях

Очень важно вовремя распознать это состояние, ведь даже небольшие потери крови значимо ухудшают работоспособность и качество жизни больного. Перечислим обязательный минимум исследований при кишечных кровотечениях.

Эндоскопическая диагностика

Колоноскопия – изолированная или в сочетании с фиброгастроскопией – это осмотр внутренней поверхности желудочно-кишечного тракта при помощи эндоскопа. Эндоскоп – это длинная, тонкая и гибкая трубка, снабженная системой волоконной оптики и подключенная к экрану монитора. Трубка может вводиться через рот или через задний проход пациента. В ходе эндоскопии можно не только выявить источник кровотечения, но и «прижечь» это место или наложить на него металлические скобки специальными насадками, а также взять подозрительный кровоточащий участок слизистой для биопсии и последующего исследования под микроскопом.

Рентгенологические методы

Рентгенологическое исследование кишечника проводится с пассажем бария. Этот достаточно старый метод исследования частично вытеснен эндоскопией. Однако рентген остается информативным, особенно в случаях, когда проведение эндоскопии невозможно по техническим и физиологическим причинам.

Метод заключается в том, что больной получает раствор соли бария в виде питья или клизмы. Раствор бария отлично виден на рентгене. Он туго заполняет просвет кишечника, повторяя его внутренний рельеф. Таким образом, можно увидеть характерные изменения слизистой пищеварительного тракта и предположить причину кровотечения.

Микроскопическое исследование

Гистологическое или микроскопическое исследование полученных фрагментов слизистой. С помощью биопсии можно подтвердить или опровергнуть злокачественные образования, а также различные воспалительные болезни кишечника. Гистология является золотым стандартом для диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Ректоскопия

Это осмотр прямой кишки с помощью пальцевого метода или специального ректального зеркала. Это быстрый и простой способ обнаружения аномальных геморроидальных вен, трещин и опухолей прямой кишки.

Ректоскоп – инструмент с помощью которого врач проводит осмотр прямой кишки

Лабораторная диагностика

  • Анализ крови для контроля уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. Первые два показателя дают информацию о характере и массивности кровопотери, а уровень тромбоцитов укажет на индивидуальные проблемы пациента со свертываемостью крови.
  • Анализ кала на различные показатели: микробный состав при кишечных инфекциях, остатки непереваренных волокон, а также анализ кала на скрытую кровь. Последний анализ крайне важен для диагностики редких и незначительных кровотечений, когда те небольшие количества теряемой крови никак не изменяют внешний вид каловых масс. Такой анализ выполняется при клинических симптомах кишечных кровотечений и при любой неясной анемии.
  • Специальные анализы крови на антитела к различным инфекционным и неспецифическим заболеваниям кишечника.

Лечение кишечных кровотечений

Скорость, длительность и агрессивность терапии напрямую зависят от массивности кровотечения, а также от его первопричины.

  1. Массивное истечение крови из любых отделов кишечника, угрожающее жизни пациента, подлежит немедленному хирургическому лечению. Первым делом, кровь пытаются остановить эндоскопическими методами: прижиганием или наложением скобок или клипс на кровоточащий сосуд. При невозможности или неэффективности такого щадящего лечения врачи идут на открытую операцию. Такое оперативное лечение является экстренным.
  2. Восполнение объема крови путем переливания компонентов донорской крови или кровезамещающих растворов. Такие действия совершенно необходимы для стабилизации состояния пациента после массивных кровотечений.
  3. Плановое оперативное лечение предполагает определенный объем хирургического вмешательства при предварительной подготовке пациента. К таким плановым операциям относят хирургическое лечение геморроя, удаление кишечных полипов или опухолей, пластику язвенных дефектов желудка или двенадцатиперстной кишки.
  4. Лекарственная остановка кровотечения гемостатическими или кровоостанавливающими препаратами: транексамом, этамзилатом, аминокапроновой кислотой, глюконатом кальция и другими. Такое лечение применяют лишь при незначительных кровотечениях.
  5. Лечение непосредственной причины кровотечений: сюда относятся строгая диета и противоязвенная терапия, специфическое лечение язвенных колитов, антибактериальная терапия кишечных инфекций. В этих случаях излечение или хотя бы стабилизация причины кровотечения полностью нивелирует кровопотери.
  6. Прием препаратов железа для восстановления уровня гемоглобина и лечения анемии показан всем больным после кишечных кровотечений.

Прогноз при заболевании

Прогноз при правильном и своевременном лечении кишечных кровотечений благополучный.

Самый высокий уровень смертности и тяжелых последствий для здоровья несут кишечные кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Также крайне неблагоприятен прогноз для жизни больного при кровотечении из распадающейся раковой опухоли кишечника. Такой рак часто оказывается запущенным и не подлежит радикальному излечению.

Источник: http://okardio.com/ostalnoe/kishechnoe-krovotechenie-379.html

Желудочно — кишечное кровотечение. Причины, симптомы и признаки (рвота, кал с кровью,) диагностика, первая помощь при кровотечении.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.

  • Мужчины в возрастелет наиболее часто страдают данным видом кровотечения.
  • 9% больных поступивших по неотложным состояниям в хирургическое отделение являются пациентами с желудочно-кишечным кровотечением.
  • В США более 300 тысяч больных с подобным кровотечением, ежегодно поступают в лечебные заведения.
  • В Европе в среднем 100 лиц на 100 тысяч населения обращаются к врачу по поводу желудочно-кишечного кровотечения.
  • Существует около 200 возможных причин желудочно-кишечного кровотечения. Однако больше половины всех кровотечений вызваны язвенной болезнью.

Источники кровотечений:

  • Желудок более 50% всех кровотечений из ЖКТ
  • 12-перстная кишка до 30% кровотечений
  • Ободочная и прямая кишка около 10%
  • Пищевод до 5%
  • Тонкий кишечник до 1%

Основные механизмы возникновения кровотечений

  • Нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного канала;
  • Проникновение крови через стенку сосудов при повышении их проницаемости;
  • Нарушение свертывающей способности крови.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

  1. Острые и хронические
  • Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии.
  • Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время.
  1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела
  • Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)
  • Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка).

Разграничительным ориентиром между верхним и нижним отделом является связка Трейца (связка которая поддерживает двенадцатиперстную кишку).

Причины кровотечений (наиболее частые)

1. Болезни пищевода:

  • Хронический эзофагит
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки

3. Острые язвы пищеварительного тракта:

  • Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
  • Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
  • Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
  • На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)

4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций

5. Эрозивный геморрагический гастрит

6. Поражения толстой кишки:

1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (обычно на фоне цирроза печени и повышения давления в портальной системе).

  • Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
  • Злокачественные (рак, карциноид, саркома);

3. Синдром Мэллори – Вейса

4. Дивертикулы ЖКТ

5. Трещины прямой кишки

  1. Заболевания крови:
    • Гемофилия
    • Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
    • Болезнь фон Виллебранда и др.
  2. Сосудистые заболевания:
  • Болезнь Рондю — Ослера
  • Болезнь Шенлейна – Геноха
  • Узелковый периартериит
  1. Сердечнососудистые заболевания:
  • Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
  • Гипертоническая болезнь
  • Общий атеросклероз
  1. Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря.

Симптомы и диагностика кровотечений

  • Беспричинная слабость, недомогание
  • Головокружение
  • Возможны обмороки
  • Изменение сознания(спутанность, заторможенность, возбужденность и др.)
  • Холодный пот
  • Беспричинная жажда
  • Бледность кожи и слизистых
  • Посинение губ, кончиков пальцев
  • Учащенный, слабый пульс
  • Снижение артериального давления

Все выше перечисленные симптомы зависят от скорости и объема кровопотери. При медленной неинтенсивной кровопотери в течении суток, симптомы могут быть очень скудны – незначительная бледность. Незначительное учащение сердцебиения на фоне нормального артериального давление. Это явление объясняется тем, что организм за счет активации специфических механизмов успевает компенсировать потерю крови.

  1. Рвотные массы с примесью измененной или неизмененной крови, «кофейная гуща». Цвет кофейной гущи это результат реакции крови с желудочным соком. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует о средней интенсивности кровотечения, но при этом в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, это может указывать на профузное кровотечение в желудке или кровотечение из пищевода. Если рвота с кровью повторяется через 1-2 часа, считается что, кровотечение всё еще продолжается. А если повторяется через 4-5 часов и более это больше говорит о повторном кровотечении.
  1. Изменение окраски кала, от коричневого плотной консистенции до черного, дегтеобразного жидко образного, так называемая — мелена. Однако если в течении суток в ЖКТ поступает до 100 мл крови, видимых на глаз изменений кала не наблюдается. Для этого используют специфическую лабораторную диагностику (проба Грегдерсена на скрытую кровь). Она положительна в том случае, если кровопотеря превышает 15мл/сутки.

Особенности симптомов кровотечения в зависимости от заболевания:

Симптомы заболевания см. язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки.

  • Кровотечение главным образом характеризуется наличием рвоты по типу «кофейной гущи» (более характерно для поражения 12-перстной кишки) или рвота в сочетании с неизмененной кровью (более специфично для поражения желудка).
  • В момент кровотечение характерно снижение интенсивности или исчезновение язвенных болей (симптом Бергмана).
  • При неинтенсивном кровотечении характерен темный или черный стул (мелена). При интенсивных кровотечениях усиливается двигательная активность кишечника, стул становится жидким дегтеобразного цвета.

Сходные проявления кровотечения встречаются и при других заболеваниях ЖКТ (эрозивный геморрагический гастрит, синдром Золлингера – Эллисона: опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, которая в избытке производит специфический гормон (гастрин), повышающий кислотность желудка и приводит к образованию труднозаживающих язв).

  • Кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся;
  • Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи»;
  • Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).

3. Синдром Мэллори Вейса – разрывы слизистого и подслизистого слоя желудка. Разрывы продольные располагаются в верхнем отделе желудка (кардиальный) и в нижней трети пищевода. Чаще всего данный синдром возникает у лиц злоупотребляющих алкоголь, после переедания, после поднятия тяжестей, а так же при сильном кашле или икоте.

  • Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.

4. Кровотечение из расширенных вен пищевода

(5-7% больных). Чаще всего это возникает на фоне цирроза печени, который сопровождается так называемой портальной гипертензией. То есть повышение давления в венах портальной системы (портальная вена, печеночные вены, левая желудочная вена, селезеночная вена и др.). Все эти сосуды тем или иным образом связаны с кровотоком в печени и если там возникает препятствие или застой это немедленной отражается повышением давления в этих сосудах. Повышенное давление в сосудах передается и на вены пищевода, из которых и возникает кровотечение. Основные признаки повышения давления в портальной системе: расширенные вены пищевода, увеличенная в размерах селезенка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

  • Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и пр.;
  • Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и пр.);
  • На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью, затем появляется дегтеобразный кал (мелена).
  • Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).

5. Геморрой и трещина прямой кишки. На первом месте по частоте кровотечений из нижних отделов ЖКТ являются такие заболевания как геморрой и трещины прямой кишки.

Особенности кровотечения при геморрое:

  • Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.
  • Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.
  • Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.
  • При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови.

Особенности кровотечения при анальной трещине:

  • Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»);
  • Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера.

6. Рак прямой и ободочной кишки вторая по частоте причина кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

  • Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.
  • Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.
  • Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.

7. Неспецифический язвенный колит.

  • Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию.
  • Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.

8. Болезнь Крона

  • Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.
  • Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.
  • Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.

При диагностике кровотечений так же следует учитывать следующие факты:

  • Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.
  • Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).
  • Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.

Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Источник: http://www.polismed.com/articles-zheludochno-kishechnoe-krovotechenie-prichiny-simptomy-i-priznaki-rvota-kal-s-krov-ju-diagnostika-pervaja-pomoshh-pri-krovotechenii.html

Кровоточащая язва желудка

Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.

Кровоточащая язва желудка

Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется — необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.

Причины кровоточащей язвы желудка

Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.

Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.

Симптомы кровоточащей язвы желудка

Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».

В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.

Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является «дегтеобразный» стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.

Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.

Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере болеепроцентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.

Диагностика кровоточащей язвы желудка

Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.

Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.

Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.

Лечение кровоточащей язвы желудка

Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.

В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).

Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.

Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/bleeding-gastric-ulcer

Кишечное кровотечение

Кишечные кровотечения, проявляющиеся рвотой кровью или кровавым стулом, всегда являются грозным признаком, требующим неотложного врачебного вмешательства.

Даже сравнительно небольшое гастро-дуоденальное кровотечение за короткий отрезок времени может стать угрожающим или даже смертельным, если не будут своевременно приняты меры для остановки.

Причины кишечных кровотечений

Самой частой причиной есть язвенная болезнь (в 50—75%, а у мужчин даже чаще — до 90%). У язвенников в 18—20% случаев наблюдаются опасные гастро-дуоденальные кровотечения, причем примерно одинаково часто при дуоденальной и желудочной язвах. Однако с учетом превалирования язв дуоденальной локализации практически чаще отмечаются кровотечения из язвы в ДПК. Кровотечение нередко может исходить из пептической язвы кишечника, из язвы дивертикула Меккеля. Нередко кровотечением осложняются каллезные, пенетрирующие и подвергшиеся малигнизации язвы.

Рак как причина кишечного кровотечения встречается не больше чем в 4—5% случаев.

Помимо язвы и рака, кровавой рвотой, причем нередко обильной, сопровождается кровотечение из вен пищевода при циррозах, тромбозе воротной вены (например, при тромбофлебитической спленомегалии), слипчивом перикардите («панцирное сердце») и других заболеваниях, вызывающих гипертензию в воротной вене; реже — при раке пищевода, прорыве в пищевод аневризмы аорты.

Нужно учитывать и редкие болезни, иногда осложняющиеся кровавой рвотой: полипоз, сифилитические язвенно-гуммозные поражения, туберкулезные язвы, геморрагические формы хронического гастрита (эрозивный гастрит), атеросклероз сосудов желудка, диафрагмальная грыжа с явлениями желудочно-пищеводного рефлюкса, развитием рефлюкс-эзофагита, пептической язвы пищевода и ущемлением участка желудка в грыжевых воротах.

Причиной желудочного кровотечения может быть гипертоническая болезнь в результате артерио-некротических изменений в сосудах желудка; возможна кровавая рвота у больных инфарктом вследствие развития острой язвы.

Отравление тяжелыми металлами (ртуть, свинец), едкими щелочами, концентрированными кислотами нередко сопровождается кровотечением в первые часы отравления из-за ожога слизистой, появления кровоточащих эрозий. В дальнейшем, в период отторжения участков слизистой оболочки, подвергшейся некрозу, вновь могут возникнуть профузные кровотечения.

Кровавый стул, помимо указанных причин, появляется при болезнях, сопровождающихся язвенным поражением кишечника — тонкого и толстого: брюшном тифе (3—4-я неделя болезни), язвенном колите, илеите (болезни Крона), дизентерии, раке кишечника; реже — при доброкачественных опухолях кишок, сифилисе и туберкулезе кишечника.

К кишечным кровотечениям могут привести геморроидальные шишки при геморрое, трещины; кишечная инвагинация, кишечная непроходимость, очень редко — атеросклероз, эмболия, тромбоз мезентериальных сосудов (в случаях затяжного септического эндокардита, острого инфаркта миокарда, митрального стеноза эритремии); геморрагические диатезы (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, геморрагический васкулит, телеангиэктазии желудка — болезнь Рандю—Ослера), геморрагический синдром, осложняющий ряд заболеваний (цинга — авитаминоз С; заболевания крови — лейкозы, эритремия, болезнь Аддисона — Бирмера, агранулоцитоз, лимфогранулематоз; лучевая болезнь— воздействие ионизирующей радиации);- передозировка антикоагулянтов — неодикумарина, пелентана, фенилина, синкумара, гепарина.

Непосредственной причиной кишечных кровотечений есть: расстройство трофики слизистой оболочки в гастро-дуоденальной области и воздействие пептического фактора — разъедание стенки сосуда с последующим ее разрывом; воспалительный процесс в кратере язвы с образованием сосудистых аневризм, нарушением кровоснабжения желудочной или кишечной стенки, развитием некроза — при этом профузные кровотечения возникают из аррозированных сосудов дна язвы; разрывы крупных сосудов (аорты при наличии аневризмы, варикозных вен при аортальной гипертонии); нарушение кровоснабжения кишечной стенки (эмболия, тромбоз, инвагинация); изменение свертывающих свойств крови и проницаемости сосудистой стенки (геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов, лейкозы).

Появлению кишечного кровотечения могут способствовать психогенные травмы, травмы живота, физическое перенапряжение, гиповитаминозы С, Р и К, аллергические, инфекционные и токсические факторы (включая лекарственные — прием преднизолона, бутадиона, ацетилсалициловой кислоты, резерпина) с развитием явлений геморрагического диатеза.

Симптомы кишечного кровотечения

При кровавой рвоте или стуле (иногда одновременно того и другого) диагностика кишечного кровотечения не вызывает трудностей.

Если возникает обильное кишечное кровотечение, налицо общие признаки внутреннего кровотечения: слабость, жажда, головокружение, даже временная потеря сознания (обморок), падение давления, пульс частит, бледность, холодный пот, похолодание конечностей, учащение дыхания, зевота, заострение черт лица, возможен геморрагический коллапс, иногда судороги и повторная рвота. У части больных с кишечным кровотечением появляется чувство страха, неясной тревоги, сменяющееся торможением психических функций либо эйфорией. При исследовании крови отмечается падение уровня гемоглобина, эритроцитов (этот признак сначала не выражен даже после обильного кровотечения; можно отметить лишь уменьшение массы циркулирующей крови; на 2-е сутки эритроциты, гемоглобин снижаются соответственно величине кровопотери и нарастает ретикулоцитоз). Исключительное значение имеет постоянное наблюдение за давлением, пульсом.

Для правильной врачебной тактики важно выяснить причину кровотечения.

При язве — язвенный анамнез, характерный болевой синдром с типичным суточным ритмом болей и сезонной периодичностью обострений; возраст чаще средний (обычно старше 20 лет). Боли обычно ослабевают или даже исчезают, температура тела сначала падает ниже нормальной, а затем (в 50%) появляются температурные «свечи» или субфебрилитет. У большинства больных резко нарастает экскреция пепсиногена с мочой (уропепсина). Нужно помнить, что иногда кишечное кровотечение бывает первым признаком скрыто протекающей язвенной болезни.

При раке желудка — обильная рвота неизмененной кровью (ахилия) или скудная — кофейной гущей; обычно преклонный возраст, отсутствие язвенного анамнеза, синдром «малых признаков», похудание (иногда прогрессирующее); прощупывание над левой ключицей «вирховской железки», изредка самой опухоли (поздние признаки). Экскреция уропепсина, как правило, снижена.

В сомнительных случаях приводится прибегать к срочному рентгенологическому исследованию. Исследование рекомендуется проводить в условиях хирургического отделения с целью предоперационной топической диагностики и решения вопроса о сроках и характере операции.

Для выявления источника кровотечения используется гастрофиброскопия, которая имеет преимущества перед рентгеноскопией, так как позволяет обнаружить эрозивный гастрит, затромбированный кратер желудочной язвы, телеангиэктазии, не выявляемые рентгенологически. Гастрофиброскопию необходимо проводить в хирургическом стационаре после промывания желудка.

При портальной гипертензии больной нередко истощен, характерно наличие венозных коллатералей, сосудистых «звездочек» и ладонной («печеночной») эритемы; прощупывается увеличенная селезенка, реже — измененная печень; обнаруживаются асцит, желтуха (иногда только в анамнезе). Анамнез позволяет выявить перенесенный в прошлом эпидемический гепатит (болезнь Боткина) или систематическое злоупотребление алкоголем, спленомегалию, периодически появляющийся черный стул. В патогенезе таких кишечных кровотечений решающее значение имеет нарушение целости варикозных вен. Сопутствующие циррозам печени нарушения свертывающей системы объясняют массивность и упорство кровотечений.

Чрезвычайно важны и данные анализов (лейкопения, тромбоцитопения, глубокие нарушения функций печени, выявляемые функциональными пробами и прежде всего — методом электрофореза белков сыворотки крови). Кровавая рвота обычно имеет обильный (фонтаном) и повторный характер, диспепсические явления часто отсутствуют. Боли, как правило, не предшествуют кишечному кровотечению.

При тромбофлебитической спленомегалии после кровотечения уменьшаются размеры резко увеличенной до этого селезенки. Ценные данные для Дифференциальной диагностики портальной гипертонии, осложненной кровотечением, могут дать спленоманометрия (повышение внутриселезеночного давления до 200 мм вод. ст.), спленопортография. Однако их применение связано с большим риском и не всегда помогает установить причину кишечного кровотечения.

Для геморрагических диатезов характерны синдром множественных кровотечений и кровоизлияний, определенные изменения свойств крови (свертываемость, длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка, тромбоцитопения), положительный симптом «жгута». Геморрагический диатез нередко наблюдается и в молодом возрасте (до 20 лет), когда язвенная болезнь встречается редко.

В случае передозировки антикоагулянтов важен анамнез. После применения антикоагулянтов непрямого действия резко снижается протромбиновый индекс (40% и ниже), а после применения гепарина значительно увеличивается время свертывания крови.

О месте кровотечения можно ориентировочно судить по характеру его первоначального клинического проявления (рвота или мелена). Так, при желудочной локализации источника кровотечения болезнь чаще дебютирует кровавой рвотой, а при кишечной (в частности, дуоденальной) — кровавым стулом.

Лечение кишечного кровотечения

Любое по интенсивности кишечное кровотечение служит показанием для немедленной госпитализации. Даже сравнительно небольшое кровотечение таит в себе угрозу повторного профузного кровотечения. Тяжесть последствий зависит от величины кровотечений, продолжительности, повторяемости и от состояния компенсаторных механизмов организма.

Общие меры для остановки кишечного кровотечения

Бережная (на носилках) транспортировка больного в ближайшее лечебное учреждение, где есть хирургическое отделение. При значительной кровопотере — низкое положение головы для улучшения кровоснабжения мозга. Абсолютный покой — психический и физический, холод на живот (пузырь со льдом).

Прежде всего назначают кровоостанавливающие средства. Лучшим гемостатическим средством является дробное переливание плазмы (50—75—400 мл) или цельной крови (80—100—150 мл). При больших кровопотерях нужно переливание значительного количества крови (300—500— 1000 мл за сутки), причем предпочтительнее капельный способ введения. Переливание крови целесообразно делать повторно. Если кровотечение возникло на почве гипертонической болезни, не следует вливать, даже капельно, больших количеств крови. В подобных случаях показано внутримышечное введение белковых гидролизатов для восполнения потерянного с кровью белка.

Положительный гемостатический эффект дает внутривенное капельное введение 5% аминокапроновой кислоты.

Для уменьшения желудочно-кишечной перистальтики, особенно при частых рвотах, язвенном анамнезе, назначают подкожное введение сернокислого атропина. Когда давление не снижено, рекомендуются ганглиоблокаторы (2,5% раствор бензогексония внутримышечно), которые, понижая тонус сосудов, увеличивают их емкость, уменьшают гидростатическое давление внутри сосудов, обусловливая тем самым приток тканевой жидкости и коагулирующих. факторов в кровяное русло и способствуя остановке кишечного кровотечения. Дополнительно могут применяться следующие средства гемостатического действия: аскорбиновая кислота; рутин; викасол (препарат витамина К). Внутрь дают глотать кусками гемостатическую губку.

Применяется промывание желудка через тонкий зонд, введенный через нос, обильным количеством слабого раствора азотнокислого серебра (1 :2000); капельное вливание в желудок через зонд охлажденного обезжиренного молока для связывания пепсина и предупреждения растворения кровяного сгустка в язве. Чтобы предотвратить свертывание молока, можно предварительно обработать его аммониевой или калиевой солью щавелевой кислоты (50 мл 0,5 н. раствора на 1 л молока) и привести к pH 6,8 добавлением двууглекислого натрия. Как метод остановки желудочных кровотечений применяется и гипотермия желудка. Орошение желудка охлажденным до 4— 6° 5% раствором глюкозы осуществляется через систему, состоящую из специально сконструированного прибора — рефрижератора, снабженного насосом и соединенного с двухпросветным зондом. Прибор обеспечивает равномерную циркуляцию (приток и отток) охлажденной жидкости через желудок. Рекомендуется к 1 л 5% глюкозы добавить 2 г хлорида аммония и 10 мэкв хлорида калия и довести эту смесь до pH 7,4 двууглекислым натрием.

При резком падении кровяного давления (минимальное ниже 50 мм рт. ст.) назначают кофеин или кордиамин. Кровезамещающие растворы можно вводить только после полной остановки кровотечения и подъема кровяного давления. При очень низких цифрах максимального кровяного давления производится внутриартериальное переливание крови.

В случаях кровотечений из вен пищевода лечение начинают со следующих консервативных мероприятий:

  • капельное вливание свежезаготовленной крови по 80—120 мл, сухой или нативной плазмы по 30 мл;
  • капельное внутривенное вливание 15—20 ЕД вазопрессина в 200 мл 5% глюкозы (суживает препортальные артериолы, тем самым уменьшает давление в воротной вене). При продолжающемся кровотечении вливание вазопрессина можно через 1,5 часа повторить в дозе 5 ЕД. Противопоказанием к лечению вазопрессином являются частые приступы стенокардии, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, выраженные явления тиреотоксикоза и беременность;
  • внутривенное капельное вливание 100—200мл аминокапроновой кислоты или 50—100 мл РАМВА (пара-аминометилбензойной кислоты), служащих ингибиторами фибринолиза. Последняя может быть введена и внутримышечно. Дополнительно необходимо влить внутривенно 2—3 г фибриногена в растворителе (готовится перед употреблением).

Одновременно могут быть назначены 1% раствор викасола, 10% хлорид кальция, оксигенотерапия. При отсутствии гемостатического эффекта может быть применен резиновый зонд-блокатор (типа Блекмора) для компрессии вен пищевода, имеющий три просвета: для раздувания желудочного и пищеводного баллонов, извлечения содержимого желудка и кормления больного. Зонд-блокатор представляет большую ценность прежде всего когда цирроз печени осложнен асцитом, отчего оперативное вмешательство крайне опасно. Как дополнительные средства лечения можно рекомендовать очистительные и сифонные клизмы для удаления излившейся крови из кишечника (после введения питуитрина и хлорида кальция).

Операция при кишечном кровотечении

Экстренное хирургическое вмешательство для остановки кишечного кровотечения кровотечения показано:

  • при язве, когда кишечное кровотечение продолжается, несмотря на лечение (прогрессирующее падение уровня гемоглобина), или после остановки кровотечения внезапно появились признаки повторного профузного кровотечения. Наилучшие результаты дает операция в первые 2 суток;
  • при явлениях острого живота (кишечная инвагинация, тромбоз, эмболия мезентериальных сосудов);
  • при тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа) и тромбофлебитической селезенке, когда консервативная терапия оказывается неэффективной (спленэктомия);
  • при циррозе печени, когда консервативная терапия неэффективна и продолжающееся кровотечение становится опасным для жизни.

Питание при кишечном кровотечении

В первый день после остановки кишечного кровотечения, прекращения рвоты рекомендуется голодание. В это время назначается парентеральное введение жидкости: 40% глюкозы (40—50 мл) внутривенно; 5% глюкозы, физраствора, аминопептида капельно внутривенно (или внутримышечно) или полиглюкина внутривенно — до литра в сутки (противопоказано при гипертонической болезни).

В последующие дни — молоко и сливки, сливочное масло, яйца сырые, фруктовые желе и соки, а к концу недели — манная каша, яйца всмятку, мясное суфле, сухари (размоченные), кисели (все в холодном виде).

У язвенников отдают предпочтение расширенной белковой диете: яичный омлет, мясные паровые котлеты, мясное суфле, протертый творог, овсяный отвар, протертые каши, хлеб белый вчерашний, с 3-го дня — протертые овощи. При этом больной, перенесший кровотечение, сразу же получает калорийное белковое питание при сохранении принципа щажения.

Одновременно проводится энергичное лечение причины кишечного кровотечения: при язвенной болезни — противоязвенная терапия (тепловые процедуры не показаны); при циррозах печени — терапия для улучшения функциональной дееспособности печени: кокарбоксилаза, 10% глюкоза, витамины группы В (В6 и В12), К, глютаминовая кислота 10% внутривенно; при геморрагическом васкулите — десенсибилизирующая терапия (преднизолон, димедрол); при лейкозах — антибиотики, витамины, антиметаболиты. Для борьбы с кислородным голоданием показан кислород, карбоген, а также кислородный коктейль.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/kishechnoe-krovotechenie.html

×